Ведение и хранение медицинской документации

История болезни является медико-юридическим документом. Она не только важна при лечении больных, но и обеспечивает основание для защиты в случае медико-правовых исков. Гинекологические истории болезни должны храниться не менее 7, акушерские — не менее 25 лет. Необходимо помнить, что истории болезни строчка за строчкой могут досконально исследоваться в суде, поэтому они не должны содержать ничего неточного, не подкрепленного фактами. Все записи должны быть датированы и разборчиво подписаны. Слишком часто подпись разобрать невозможно. Так как медицинский персонал, проходящий обучение, часто переходит на другую работу, разыскать впоследствии работника, отвечающего за данный конкретный случай, очень трудно. Те же самые принципы применяются и к компьютерным данным.


При изменении записи в истории болезни необходимо поставить вторую подпись и датировать все записи. Все исправления должны быть хорошо продуманными. Попытки изменить историю болезни почти всегда заметны и простое удаление записи вызывает подозрение.

Записи медицинских сестер также содержат полезную информацию о состоянии пациентки и жизненных показателях. К ним применяются те же самые правила, что и к врачебным записям.

Важные сообщения, например, гистологические заключения, должны быть подписаны и содержать дату получения. Это свидетельствует о том, что на них было обращено внимание и предприняты соответствующие действия.

Правила составления истории болезни:

• Информация должна быть своевременной, точной и подкрепленной фактами.
• Все записи должны быть скреплены подписью и датированы.
• Все исправления должны быть заверены подписью и датированы.

В обязанности врача входит ведение медицинской документации. Она используется в различных медицинских исследованиях и для наблюдения за больными. К сожалению, все чаще встречаются случаи разглашения сведений о больных без их ведома при хранении и использовании медицинской документации. Нередко это неизбежное следствие медицинского страхования. Больная соглашается на регистрацию в медицинском учреждении или подписывает договор о медицинском страховании, не понимая, что тем самым она отказывается от права на полную конфиденциальность информации о себе. В системе медицинского страхования к медицинской документации получают доступ другие врачи и служащие страховых компаний. 

Следует помнить, что разглашение сведений о больной может иметь очень серьезные последствия вплоть до изменения размера страховых выплат или трудностей с трудоустройством. С одной стороны, все врачи, участвующие в лечении больной, должны знать о ней то, что может повлиять на качество диагностики и лечения. Это сведения об употреблении наркотиков, ВИЧ-инфекции, злокачественных опухолях и психических расстройствах. С другой стороны, врачи должны иметь в виду, что попадание этой информации в другие учреждения может неблагоприятно сказаться на жизни больной. 

Таким образом, в медицинской документации врач должен записывать только то, что необходимо для оказания медицинской помощи, избегая сведений, не имеющих к этому прямого отношения. Вполне уместно обсудить с больной характер записей, возможность их разглашения в рамках медицинского страхования, а также получить ее согласие на регистрацию тех или иных сведений.